Förskrivning av bidrag för hårersättning

• Denna e-tjänst används till att söka bidrag för hårersättning.

• Patientuppgifter
• Personnummer
  Tecken kvar
• Namn
  Tecken kvar
• Gatuadress
  Tecken kvar
• Postadress
  Tecken kvar
• Telefon
  Tecken kvar
• Samtycke (Krävs från patient/bidragstagare för hantering av personuppgifter)
• __________________________________________________________________________________________________________
• Förskrivare (leg. Läkare vid behandlande klinik)
• Datum
• Namn
• Befattning
• Avdelning
• Telefon
• __________________________________________________________________________________________________________
• Medicinska uppgifter
• Diagnos
• Tillfälligt behov (gäller under en 12 månaders period)
• Varaktigt behov (gäller möjlighet att ta ut årligt bidrag under 5 år, därefter krävs ny förskrivning)
• Övriga kommentarer
• __________________________________________________________________________________________________________

• Bedömning av bidragsnivå för behov av hårersättning

  Personer med följande orsaker till hårförlust eller håravfall kan erhålla bidrag:
  

  • Alopecia areata-totalis
  • Medfödda hårdefekter eller alopecier
  • Lokala inflammationer eller ärrbildande hudsjukdomar i hårbotten
  • Endokrina sjukdomar och infektionssjukdomar
  • Medicinering eller strålningsbehandling
  • Operation eller olycksfall
  • Övriga fall efter specialistläkarbedömning

  Bidraget kan utnyttjas för peruker i syntet eller äkta hår, toupé, annan hårersättning, ögonfransar, kosmetisk tatuering och utprovningsavgiften.

• __________________________________________________________________________________________________________
• Den som skickar in ansökans namn
  Tecken kvar