Avvikelserapportering mellan region och kommun

• Denna blankett används för att rapportera avvikelser mellan Region Värmland och kommunerna i Värmlands län

• Avvikelserapport

• Datum för händelse
• Datum för rapportering
• Berörd verksamhet i regionen
• Berörd kommun Välj Arvika Kommun Eda Kommun Filipstad Kommun
• Berörd verksamhet i kommunen
• Diarienummer/ Avvikelsenummer

• Patientuppgifter

• För och efternamn
• Personnummer

• Innehåll

• Kategorisering
  Vård och behandling (rehabilitering, omvårdnad, läkemedel, medicinteknisk produkt)

  Kommunikation (patientens delaktighet, information mellan vårdgrannar)

  Transport

  Övrig
• Beskrivning av händelsen
  Tecken kvar
• Vad blev konsekvensen för patienten
  Tecken kvar
• Svar
  Behov av dialog kring avvikelsen (mottagande enhet kontaktar)

  Skriftligt svar

  Endast för kännedom, kräver ej svar
• Har patienten informerats om att avvikelse är upprättad?
  Ja

  Nej

• Kontaktuppgifter till svarsmottagare 

• För och efternamn
• Telefonnummer
• Gatuadress
• Postnummer
• Rapportörens namn
• Rapportörens e-post
  Bekräftelse om inkommet underlag skickas till denna e-post
• Bilaga vårdavvikelse
  Bläddra...

  
  
  • ()
• Jag intygar att angivna uppgifter är korrekta